Bloc-notes: Difficile motivation
Article de Bertrand Kiefer

Encore un domaine de la médecine menacé de pénurie. Lequel ? Celui de la motivation des soignants. S’impliquer dans les soins n’a plus la cote. L’ambiance du système de santé est à l’augmentation des performances et à la diminution des coûts. L’idéologie du mieux fait désormais alliance avec la tyrannie du moins. Humainement, rien de très intéressant (c’est le moins qu’on puisse dire). Plus ennuyeux encore : à ce système qui prend les médecins en tenaille (et bien souvent pour des imbéciles) s’ajoute une bureaucratie tatillonne et surtout hostile. La concertation des soignants avec les politiciens et assureurs est remplacée par les deux vieilles attitudes du pouvoir quand il a une peur bleue de perdre le contrôle : surveiller et punir.
Comment, dans cette médecine de performance obsessionnelle et de vérification maladive, maintenir sa motivation ? Comment aller le matin au travail avec de l’allant, comment aborder les malades avec ce mélange de sérieux intelligent et d’imagination allégée qui fonde les bons soins, comment continuer d’avoir envie d’apprendre – le critère absolu d’une motivation vivante – et surtout comment rentrer le soir chez soi heureux de quitter un monde pour entrer dans un autre ?
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Quand ils pensent aux médecins, la seule catégorie de motivation qu’envisagent encore les décideurs, du haut de leur grande sagesse paternaliste, est celle de la carotte et du bâton. Du bâton surtout, sous forme d’un dispositif de punitions de plus en plus sophistiquées (le pompon revenant bien sûr à la fin de l’obligation de contracter). C’est la motivation à viser le degré zéro du relationnel plutôt que l’excès chiffré. Quant à la carotte – la motivation par le revenu – qui semble présenter l’avantage d’une approche positive, elle n’est guère utilisée que pour intoxiquer par le moins. Vous ressentez une désillusion et une déception par rapport à votre revenu ? Eh bien, sachez que ça pourrait être pire.
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D’accord, les principaux facteurs de motivation sont intérieurs et restent donc hors de portée des décideurs. Le besoin d’idéal, la tendance altruiste, la volonté d’en découdre obscurément avec la mort, le désir d’être reconnu par la société et aimé par ses patients (mais aussi l’envie de pouvoir), le plaisir de rencontrer et de soigner des malades tous différents : tout cela relève de l’intime. Oui, mais en même temps, tout cela tombe sous le coup des nouvelles stratégies de pouvoir qui jugent le travail aux chiffres de production et à rien d’autre. Surveiller les patients et les médecins, contrôler leurs comportements et leurs aptitudes, intensifier la performance de leur interaction : voilà la méthode de pilotage du système de soins. A aucun moment les motivations profondes ne sont considérées pour ce qu’elles peuvent apporter au système. Ce qui serait la caractéristique d’un véritable management.
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Certes, il y a crise de ces motivations intérieures. Et les racines de cette crise plongent bien au-delà de la simple politique. La manière dont ils doivent vivre leur métier, prendre en charge la maladie, la souffrance et la mort des gens qui se confient à eux devient, pour les médecins, de plus en plus énigmatique.
Mais ce qui ajoute une dimension tout à fait nouvelle à cette crise, c’est la prise de pouvoir du monde économique sur le monde médical et le martèlement de son message destiné à ceux qui s’occupent de l’humain : «vous devez être prêts à transformer votre manière de travailler, votre regard et même vos convictions, dans tous leurs aspects, et rapidement». Les médecins sont mis en demeure de décider de ce qui importe ou de ce qui n’importe pas, de ce qui est éthiquement déterminant ou pas, de ce qui peut changer et de ce qui demande une résistance. L’attitude la plus facile, bien sûr, c’est la baisse de l’exigence professionnelle, le choix de la légèreté, du laisser faire. Or justement, là se noue le problème. Sur le laisser faire, impossible d’ancrer une motivation. A des individus qui choisissent la neutralité d’action, qui n’ont plus de mission, pas de message à apporter ni même de rôle de médiateurs à jouer, ne reste qu’une perspective d’agonie motivationnelle.
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Dans un passionnant point de vue publié par Le Temps du 23 mai, Paul Dembinski, prof d’économie à l’Université de Fribourg, analyse les divers scandales qui agitent, ces jours, quelques organisations ou institutions privées ou publiques. Certes, rappelle-t-il, on trouve presque à chaque fois des manquements dans les contrôles. Mais on aurait tort de croire (avec la meute bien-pensante) que la solution relève d’un surplus de surveillance. Elle se trouve bien plus dans une attention renforcée à une «culture interne» et un «référentiel commun» sans lesquels les contrôles et les sanctions n’ont pas le moindre sens.
Une culture interne ? Eh oui. Rien de nouveau, direz-vous. Sauf que celle dont se vantent les organisations n’est souvent qu’une culture réduite à ses deux dimensions primaires. L’efficacité tout d’abord, facilement évaluée avec des chiffres. La règle, ensuite, qui définit l’action commune. Mais, rappelle Dembinski, «une culture limitée à ces deux dimensions est incomplète, déséquilibrée et dangereuse pour l’organisation». Ce qui lui manque, c’est deux autres dimensions : «le souci de la qualité du comportement» et le «souci de l’impact sur des tiers». D’un côté, le domaine des compétences humaines et professionnelles des collaborateurs, de l’autre celui de l’éthique et de la valeur du projet de l’entreprise.
Ces dimensions sont celles où les collaborateurs s’épanouissent, où le «référentiel commun» s’organise, où «l’esprit» nécessaire à l’unité émerge. Et donc où la motivation trouve son fondement. De plus en plus d’entreprises choisissent de prendre ces dimensions en compte. Simplement parce qu’elles savent que la motivation du personnel est le nerf de la réussite. Pendant ce temps, obnubilés par la performance et la discipline, les gestionnaires de la médecine – les assureurs et les politiciens qui les cautionnent – s’en éloignent. La médecine, estiment-ils, se passera bien de la motivation des médecins.
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Dernière question : une culture médicale peut-elle encore exister ? Il semble que non. La médecine paraît irrémédiablement divisée. Certains estiment qu’il n’existe plus de frontière commune entre le monde de la médecine des généralistes et celui des techniciens-opérateurs ou des ultraspécialistes. Et pourtant, au-delà des apparences, les différentes approches médicales reposent bien sur un fond culturel commun. Pour l’obliger à se dévoiler, il faut poser les bonnes questions. Par exemple : qu’est-ce qui maintient en mouvement les médecins actuels ? Sur quelle histoire mythique d’eux-mêmes s’appuient-ils encore ensemble quand ils ont des ennuis ? Quelles sont leurs utopies, leurs idées, leurs révoltes communes ? Sur quel écueil, quel type de pouvoir, leur aventure risque-t-elle d’échouer ? Et à ce moment-là, qu’est-ce qui sera perdu ?
La culture interne des médecins, c’est d’être des rebelles à la maladie et à la souffrance et des curieux de la biologie et du psychisme. Autrement dit, c’est de voir grand pour l’homme. Ce qui suppose un engagement risqué, une contestation osée, un refus des constructions idéologiques d’une économie de plus en plus triste et d’un pouvoir à l’horizon toujours plus vide.

Auteur(s) : Bertrand Kiefer
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Numéro de revue : 68
Numéro d'article : 30689999